21. Juni 2022

Hühnerfrikassee also. Stünde es nicht irgendwo am Ende des Instagram-Posts, das Bild wäre ein Rätsel geblieben: eine undefinierbare, offenbar herzlos auf einen Teller geklatschte Masse, die sich farblich kaum von dem leicht angegrauten Reisberg daneben abhebt. „Sieht eher nach explosiver Darmentleerung aus …“, urteilt so deftig wie zutreffend die Absenderin des Posts, offenbar eine Pflegerin.

Krankenhausessen genießt in Deutschland keinen besonders guten Ruf. Viele Menschen haben es zum Sport entwickelt, Fotos davon zu schießen und in sozialen Medien zu kommentieren. All die Bilder von bleichem Käse an plastikverpackten Graubrotscheiben legen nahe: Besonders lecker oder gesund ist es nicht, was in vielen Kliniken aufs Tablett kommt.

So weit, so geläufig. Weniger bekannt ist, dass sich das Essen in Krankenhäusern ganz wesentlich auf die Heilungschancen der Patienten auswirkt. Dass nicht nur Medikamente und ärztliche Kunst, sondern auch die Verköstigung im Zweifel über Leben und Tod entscheiden kann. Die ernährungsmedizinische Forschung hat deshalb klare Vorstellungen entwickelt, wie Kliniken mit Ernährungsfragen umgehen sollten – sie brachte aber auch die Erkenntnis hervor, dass die meisten sich daran nicht halten, zum Schaden der Patienten. Der Befund gilt selbst für viele der als wissenschaftliche Vorzeigehäuser geltenden Unikliniken, und er trifft in Teilen auch auf die Berliner Charité zu. Vieles macht sie zwar besser als die meisten Krankenhäuser. Doch auch sie hält an überholten Standards fest, die stark in der Kritik stehen.

Wenige Wochen ist es her, dass mehrere medizinische Fachgesellschaften und Verbände eine eindringliche Warnung formulierten. Von einer „wesentlichen Fehlversorgung“ von Krebspatienten war die Rede. Diese würden durch falsche Verpflegung in Krankenhäusern unnötigen Risiken ausgesetzt, kritisierte die Deutsche Krebsgesellschaft gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, dem Verband der Diätassistenten und dem Berufsverband Oecotrophologie. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin schloss sich an.

»Sieht eher nach explosiver Darmentleerung aus …«

»Schäle es, koche es, brüh‘ es auf oder lass es«

Hintergrund des Appells ist die wissenschaftliche Diskussion über das Konzept der „keimarmen Kost“. Lange Zeit war es Standard für Patienten mit Chemotherapie oder Stammzellentransplantation: Um Immungeschwächte vor Lebensmittel-Infektionen zu schützen, sollen Pilzsporen oder Bakterien wie Salmonellen unbedingt vermieden werden. Dazu setzen viele Kliniken nicht nur auf langes Erhitzen, sondern verzichten vorsorglich auch auf zahlreiche Lebensmittel, die als anfällig für Keimbelastungen gelten. Darunter rohes Fleisch und Gemüse, Salat, frisches Obst, zum Teil auch Leitungswasser. „Schäle es, koche es, brüh‘ es auf oder lass es“, so eine verbreitete Faustregel.

Doch gut gemeint ist nicht gleich gut gemacht. In den vergangenen Jahren rückte die Wissenschaft zunehmend von der keimarmen Kost ab. Weil diese „keinen Vorteil, aber erhebliche Risiken“ für die Krebspatienten biete, wie es unmissverständlich in der Stellungnahme der Fachgesellschaften heißt. Zum einen fanden Studien keinen Beleg für ein verringertes Infektionsrisiko im Vergleich zu normalem Krankenhausessen: „Wer immer noch auf keimarme Ernährung setzt, bewegt sich im Bereich der Alternativmedizin“, sagt Jutta Hübner, die bei der Krebsgesellschaft die Arbeitsgemeinschaft Prävention und integrative Medizin in der Onkologie leitet.

Andererseits aber verursacht die verzichtreiche Nahrung nach Einschätzung der Experten erheblichen Schaden. Womit sie das vielleicht meistunterschätzte Problem beim Thema Krankenhausessen adressieren: Mangelernährung.

Bei Klinikaufnahme gilt jeder vierte Patient als mangelernährt. Gemeint sind nicht nur Untergewichtige, sondern alle Menschen – auch Übergewichtige –, die mit wichtigen Nährstoffen wie Proteinen, Vitaminen und Mineralstoffen kritisch unterversorgt sind. In der Krebsmedizin ist der Anteil noch höher. Mangelernährung sei hier der „Elefant im Raum“, beklagte schon vor Jahren der US-amerikanische Onkologe Declan Walsh: Alle sehen, dass er da ist, aber niemand will sich so richtig um ihn kümmern. Dabei sind die Folgen gut untersucht: Betroffene Patienten bleiben länger im Krankenhaus als Normalgenährte, müssen mit mehr Komplikationen rechnen und haben ein höheres Risiko zu sterben. Bei bis zu 20 Prozent der verstorbenen Tumorpatienten lag die Todesursache nicht bei der Krebserkrankung, sondern den Folgen einer Mangelernährung. 

Keimarme Kost fördert Mangelernährung

Mit diesem Wissen gerät ein Verzicht auf viele nährstoffreiche und schmackhafte Lebensmittel ausgerechnet für ohnehin geschwächte, nicht selten appetitlose Tumorpatienten zum Bumerang: Er fördert Mangelernährung noch zusätzlich. So begründen die Fachgesellschaften die propagierte Abkehr von der keimarmen Kost. 2021 hatte bereits das Robert Koch-Institut gewarnt, dass „eine solche Diät die Lebensqualität der Patienten signifikant“ beeinträchtige, und auch die Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel rät von keimarmer Kost ab. Bekannt sind die Bedenken noch länger. Nachdem der Berliner Krankenhauskonzern Vivantes vor sieben Jahren ein zentrales Ernährungsteam für das Klinikum in Spandau und das Humboldt-Klinikum eingeführt hatte, gehörte es „zu den ersten Maßnahmen“, keimarme Kost als Standard-Verpflegung für Krebspatienten mit Stammzellentherapie abzuschaffen, berichtet die Leiterin des Teams, die Ernährungsmedizinerin Diana Rubin.

Das ist eher eine Ausnahme. Andernorts ist die Erkenntnis noch nicht angekommen, wie die stichprobenhafte Abfrage bei den wissenschaftlichen Vorzeigekrankenhäusern der Universitäten in Deutschland zeigt. Auf Anfrage gaben 12 von 38 Unikliniken gar keine Information zu ihrem Ernährungsmanagement heraus. Von den 26 auskunftsbereiten Einrichtungen gingen einige auf konkrete Fragen nicht ein. Immerhin 17 der 26 Häuser erklärten jedoch, Patienten mit Chemo- oder Stammzellentherapie weiterhin regelmäßig keimarme Kost zu verabreichen – allen Warnungen zum Trotz.

Auch die Charité setzt nicht um, was wissenschaftlich evident ist. Keimarme Kost werde nach wie vor bei Organ- und Stammzelltransplantationen sowie bei besonders immungeschwächten Patienten verabreicht, teilt die Traditionsklinik auf Anfrage mit. Auf welche Produkte sie dabei verzichtet, beantwortet sie nicht. In manchem Krankenhaus existieren lange Listen „nicht erlaubter“ Lebensmittel, von Salaten über Tomaten und jede Form von Rohkost, Beeren und zahlreiche Obstsorten, Nüsse, rohe Pilze, Kräuter, verschiedene Käsesorten, Vollkornbrot, Müsli, auch Fast Food.

Charité will Verpflegungskonzept überprüfen

Warum hält die Charité an einem überholten Standard fest, der nach Einschätzung von der Experten erhebliche Risiken für die Patienten birgt? Die Regelungen seien zu einer Zeit „etabliert“ worden, als es noch kein zentrales Ernährungsteam gab, heißt es zur Begründung. Inzwischen ist es eingerichtet, an allen Standorten kümmern sich Diät- und Ernährungsberater um die Patienten, unterstützt von einem für alle drei Häuser verantwortlichen Ernährungsmediziner. Keimarme Kost gibt es noch immer. Erst in Zukunft könnte sich daran etwas ändern: „Derzeit findet eine Abstimmung mit der Onkologie statt, wie künftig mit den neuen Empfehlungen der Fachgesellschaften umgegangen werden soll. Ziel ist ein einheitliches und abgestimmtes Ernährungskonzepte für alle onkologischen Bereiche an den drei Standorten“, erklärt eine Charité-Sprecherin vage. Einen Zeitplan nennt sie nicht.

Das Festhalten an der keimarmen Kost ist nur eines von vielen Beispielen: Zwischen wissenschaftlicher Erkenntnis und klinischer Praxis klafft eine große Lücke, wenn es um Ernährung geht. Die stille nicht einfach nur ein menschliches Grundbedürfnis, sondern sei „hocheffektiver Teil von Prävention und ärztlicher Therapie“, wirbt der Internist Christian Löser, einer der führenden Ernährungsmediziner Deutschlands: „Ernährung ist so wichtig wie Medikamente.“ Dass dies in Krankenhäusern oft nicht angemessen berücksichtigt werde, führt Löser auch auf fehlende Kompetenz der Ärzte zurück: im Medizinstudium kommt die Ernährungsmedizin nicht vor.

Dabei ist Mangelernährung nicht nur ein Problem der Krebsmedizin, sondern bei vielen schweren Erkrankungen. Bei Corona-Infektionen stellt sie einen Risikofaktor für schwere Verläufe dar. Und in der Geriatrie, der Altersmedizin, stürzen mangelernährte Patienten häufiger, leiden vermehrt unter funktionellen Einschränkungen. Krankenhausessen sollte eigentlich bei der Genesung helfen. Stattdessen legen etliche Studien nahe, dass sich schwer Erkrankte im Krankenhaus ihren Mangel verschlimmern oder sogar erst dort entwickeln.

Mangelernährung bleibt oft unentdeckt

So bleiben die Probleme häufig unentdeckt. Als die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) an einem Stichtag 2018 die Daten von 767 Patienten aus 48 deutschen Stationen auswertete, stufte sie 35 Prozent der Menschen als mangelernährt ein – sicher erkannt hatten die Kliniken davon nur jeden dritten Fall. Vor allem für Tumorpatienten verlangen ärztliche Leitlinien deshalb eine standardmäßige Überprüfung des Ernährungszustandes gleich bei der Klinikaufnahme. Die Charité setzt diese Maßgabe um, das Vivantes sogar für Patienten aller Fachrichtungen. An vielen anderen Kliniken gibt es solch routinemäßige Screenings nicht. Der Bremer Gastroenterologe und frühere Charité-Arzt Johann Ockenga antwortete kürzlich auf die Frage, ob gar nicht richtig hingeschaut werde, obwohl bekannt ist, dass Menschen an den Folgen von Mangelernährung sterben: „Das ist eine drastische Formulierung, trifft aber den Kern.“

Der Diagnose folgt die Therapie. Bestenfalls betreuen Ernährungsfachkräfte wie Diätassistenten die Patienten, beraten sie in Ernährungsfragen und richten die Verpflegung auf den individuellen Bedarf aus. Dazu werden Speisen mit Zusatzkalorien angereichert, eiweißhaltige Zwischenmahlzeiten verabreicht – was auch immer nötig ist, um den Mangel zu bekämpfen. Dass solche Maßnahmen auch in wenigen Tagen des Klinikaufenthalts großen Effekt haben können, wies eine große Schweizer Studie mit 2.000 Patienten eindrucksvoll nach. 2019 im Fachjournal The Lancet publiziert, belegte sie, dass Ernährungsteams mit einer auf die individuellen Bedürfnisse eingestellten Ernährung die Heilungschancen der Erkrankten verbessern, Leidenszeiten verkürzen und Überlebenschancen erhöhen können.

Die Teilnehmer der Studie waren mit Krebs- und anderen schweren Erkrankungen in die Klinik gekommen und zeigten Anzeichen von Mangelernährung. Eine Hälfte erhielt die übliche Krankenhauskost, für eine zweite Gruppe stimmten Diätassistenten die Verpflegung gezielt auf die Bedürfnisse ab. Der Unterschied war erstaunlich: Nach 30 Tagen hatten die Menschen mit Ernährungstherapie weniger Komplikationen und ein um 35 Prozent verringertes Sterberisiko im Vergleich zu jenen Patienten, die das übliche Krankenhausessen erhielten.

»Wir müssen die Kliniken und die Politik aufrütteln«

Andere Studien bestätigten die Effekte von Ernährungstherapie, doch die klinische Praxis hinkt hinterher. Die Zahl der Diätassistenten sinkt, manche Ernährungsfachkraft ist nach Verbandsangaben für 600 Patienten zuständig – viel Beratung ist da nicht drin. Ernährungsteams, die aus mehreren Berufsgruppen bestehen und die von Fachgesellschaften heute für jede Klinik gefordert werden, sind eher die Ausnahme. „Es sind weniger als fünf Prozent der Krankenhäuser, die mit Ernährungsfachleuten unterschiedlicher Berufsgruppen eine konsequente Ernährungstherapie anbieten können. Das ist in Österreich und der Schweiz ganz anders“, sagt Diana Rubin, Chefin des Ernährungsteams der Vivantes-Kliniken.

„Wir müssen die Kliniken und die Politik aufrütteln“, ist Rubin deshalb überzeugt. Vor allem den Gesetzgeber sieht sie am Zug, in den Kliniken ein Screening auf Mangelernährung verbindlich vorzuschreiben und Ernährungstherapie als Regelleistung zu definieren, die die Krankenversicherung dann für stationär wie ambulant versorgte Patienten bezahlen muss. Dass dies bis heute nicht geschieht, sei „ein Skandal“, weil „viele Erkrankungen zwingend eine Ernährungsberatung erfordern“.

Die Krankenhäuser aber sind gezwungen, Kosten zu sparen, wo es geht. Je nach Diagnose erhalten sie eine Fallpauschale – höhere Budgets für Ernährungsfachkräfte oder gutes Essen belohnt das System nicht. Fünf Euro sind es etwa, die eine Klinik im Durchschnitt pro Tag und Patient für Lebensmittel ausgibt, ergab eine Befragung des Deutschen Krankenhausinstituts für das Jahr 2018. Die Ausgaben stiegen zuvor zwar an, doch nicht annähernd so stark wie die Lebensmittelpreise: Preisbereinigt gaben die Einrichtungen 14 Prozent weniger aus als 2006. Gerald Gaß, der oberste Interessenvertreter der Klinikträger, macht wenig Hoffnung auf eine Umkehr des Trends, weil die Erlöse der Einnahmen nicht mit den Preisanstiegen bei Lebensmitteln, aber auch bei Energie-, Personal- und Sachkosten mithalten: „Viele Häuser schreiben rote Zahlen. Sie müssen überlegen, wie sie Kosten reduzieren, und das merken in letzter Konsequenz dann auch die Patienten“, so der Vorstandschef der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft.

Wie viel die Charité für die Verpflegung ihrer Patienten ausgibt, konnte die Pressestelle auf Anfrage nicht beantworten. Man orientiere sich aber an den Qualitätsstandards für Klinikverpflegung, die die DGE im Auftrag der Bundesregierung bereits vor zehn Jahren erarbeitet hatte, die an vielen Kliniken bislang noch keine Rolle spielen.

Ein relevantes Problem mit gravierenden Folgen – das es nicht auf die Agenda schafft

Als die Wissenschaftler der DGE 2019 ihre Stichtagsuntersuchung über unerkannte Mangelernährung und fehlende Strukturen in den Kliniken vorstellte, versuchte sie nach Kräften, eine öffentliche Diskussion zu entfachen. In ihrem Bericht warnten sie vor einem „relevanten Gesundheitsproblem“ mit „gravierenden Folgen“ – doch auf die politische Agenda schaffte es das Thema nicht. Der Koalitionsvertrag des Ampelbündnisses adressiert es mit keinem Wort.

Das war schon einmal anders. 2003 verabschiedete der Europarat unter Beteiligung der deutschen Bundesregierung eine Resolution, in der er die Zahl mangelernährter Krankenhauspatienten als „inakzeptabel“ bezeichnete. Er fügte eine lange Liste dringender Handlungsempfehlungen bei.

Fragt man fast 20 Jahre später beim Bundesgesundheitsministerium, was aus all den Empfehlungen wurde, heißt es: Dazu gebe es „keine Erkenntnisse“. 

Dieser Artikel erschien zunächst in der Berliner Zeitung.