26. September 2023

Die vergangenen Jahre hätten wegweisend sein können im Kampf gegen chronische Krankheiten. „Gesetzlich Krankenversicherte mit chronischem Rückenschmerz können zukünftig von einem strukturierten Behandlungsprogramm profitieren“ verkündete der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das höchste Organ des Gesundheitssystems, im April 2019. Im August desselben Jahres versprach er eine bessere Versorgung für Patienten mit Depression: Auch sie könnten „zukünftig“ in einem strukturierten Programm behandelt werden. Im Juni 2021 beschloss der Deutsche Bundestag das nächste maßgeschneiderte Behandlungskonzept, nun für Menschen mit Adipositas, schwerem Übergewicht.

Aus den Ankündigungen ist, Stand heute, nichts geworden. Die Programme für Depression und Rückenschmerz sind seit vier Jahren fertig, sie wurden mit viel Aufwand und Kosten für Personal beim G-BA, bei einem Bundesamt, beim Bundesgesundheitsministerium und für wissenschaftliche Experten erarbeitet – aber noch keinem einzigen Patienten je angeboten. Das Programm für Adipositas werden Fachleute voraussichtlich im Herbst abgeschlossen haben. Wann es Betroffenen zugutekommen wird, steht auch hier in den Sternen – und ob überhaupt.

Vier von zehn Menschen in Deutschland leiden an chronischen Krankheiten. Allein Herz-Kreislauf-Beschwerden und Diabetes verursachen jedes Jahr Milliardenkosten, sie gehören zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland. Mit den sogenannten Chronikerprogramme weckte die Politik Hoffnung auf eine bessere Versorgung der Betroffenen. Zu einem guten Teil sind das leere Versprechen, wie diese Recherche zeigt: Weil eine gute Idee in der Bürokratie des Gesundheitssystems versandet.

Chroniker-Programme können Todesfälle verhindern

Viele Menschen mit chronischen Leiden haben eine ungünstige Eigenschaft: Sie gehen erst dann zum Arzt, wenn ihre Erkrankung bereits fortgeschritten und es für erfolgversprechende Therapieansätze bereits zu spät ist. Auf dieses Problem fanden Wissenschaft und Politik vor mehr als 20 Jahren eine Antwort in strukturierten Behandlungsprogrammen, in der Fachsprache Disease Management Programme (DMP). Wer daran teilnimmt, geht in regelmäßigen Abständen zu Untersuchungen, erhält zeitlich abgestimmte Therapien und Schulungen, um Verschlechterungen vorzubeugen oder bestenfalls kuriert zu werden. Soweit die Theorie.

In der Praxis konnte von den fünf zuletzt entwickelten DMP noch nie auch nur ein einziger Patient profitieren. Neben den Chronikerprogrammen für Depression und Rückenschmerz wurden auch die DMP für chronische Herzinsuffizienz, Osteoporose und rheumatoide Arthritis noch niemandem angeboten. Im vergangenen Jahr musste der Gemeinsame Bundesausschuss sogar eine Überarbeitung des fertigen, aufwändig erstellten DMP Depression beschließen, weil es nach fünf Jahren veraltet war – fünf Jahre, ohne auch nur einem einzigen Patienten zu helfen.

Dabei ging es eigentlich gut los mit den Chroniker-Programmen in Deutschland. 2002 gingen die ersten an den Start, für Typ2-Diabetes und Brustkrebs. Schnell folgten DMP für Koronare Herzkrankheit, Typ1-Diabetes, Asthma bronchiale und die Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Sechs Programme, die sich schnell etablierten, vor allem das Programm für Typ2-Diabetes, an dem heute fast viereinhalb Millionen Patienten teilnehmen. Insgesamt sind mehr als sieben Millionen Menschen in ein oder mehrere der DMP eingeschrieben. Studien belegen einen positiven Effekt, die Programme für Koronare Herzkrankheit und Typ2-Diabetes etwa wirken nachweislich lebensverlängernd. Viele Krankenkassen sind ebenso voll des Lobs wie Ärzte. Monika Mund, Abteilungsleiterin für indikationsbezogene Versorgungskonzepte bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, spricht auch deshalb von einem „großen Erfolg“, weil die DMP leisten, wofür in den durchschnittlich acht Minuten, die sich ein Kassenarzt üblicherweise für einen Patienten nehmen könne, oft die Zeit fehlt.

Gesundheitsreform bremst neue Hilfen für chronisch Kranke aus

2009 allerdings kam die große Gesundheitsreform. Sie brachte Deutschland den Gesundheitsfonds – und die DMP aus der Spur. Keines der fünf Programme, die seither fertiggestellt wurden, ist bisher für die Patienten verfügbar.

Wer die Gründe verstehen möchte, muss die hochkomplexen Verfahren kennen, die ein Chroniker-Programm durchläuft, bis es in der Versorgung ankommt. Am Anfang läuft alles zentral: G-BA oder Bundestag beschließen ein neues Programm. Daraufhin beauftragt der G-BA Wissenschaftler, weltweit die ärztlichen Leitlinien zu durchforsten. Nach und nach erstellen führende Experten des Fachgebiets ein Programm, das den Patienten nach dem jüngsten Stand der Forschung am besten helfen kann.

Das heißt: helfen könnte. Denn steht das Programm, dürfen Betroffene nicht einfach daran teilnehmen. Sie müssen das Glück haben, dass ihre Krankenkasse mit den Kassenärzten in ihrem Bundesland sich in einem regionalen Vertrag darauf verständigt hat, das fertige DMP auch tatsächlich einzuführen. Dazu müssen sie sich geeinigt haben, für welche Leistung die Praxen wie viel Geld erhalten. Damit kann ein regionales Programm vom Bundesamt für Soziale Sicherung zugelassen werde, und erst dann können Ärzte ihre Patienten einschreiben.

Genau solche Verträge aber fehlen. Für vier der fünf neuesten DMP aber gibt es nach Angaben des BAS noch keinen einzigen – für das Osteoporose-Programm nach Jahren jetzt gerade die ersten. Wenn alles gut läuft, wird einigen Patient:innen in Schleswig-Holstein die Teilnahme vom 1. Oktober an ermöglicht sein. Die meisten Betroffenen bundesweit haben diese Option nicht, und für die anderen DMP finden in der Regel noch nicht einmal Vertragsverhandlungen statt.

Aus Sicht von Monika Mund von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung hat dies einen Grund: „Das Interesse der Krankenkassen, die neuen DMP in der Versorgung umzusetzen, ist nicht gerade hoch.“

Ärzte sehen fehlendes Interesse bei Krankenkassen

Tatsächlich hat die Reform von 2009 die Anreize massiv verändert. Das hängt mit dem Risikostrukturausgleich zusammen, einem Mechanismus, der Kassen zusätzlich zu den Beiträgen Gelder zuweist, weil diese unterschiedlich viele „teure“ Versicherte haben. Bis 2009 erhielten sie Extra-Geld für jeden, der an einem Chronikerprogramm teilnimmt. Das konnte beträchtliche Unterschiede machen: Eine Analyse des Bundesversicherungsamtes rechnet vor, dass die Kassen für eine Brustkrebspatientin im Jahr 2007 im Durchschnitt fast 4.000 Euro mehr erhielten, wenn diese im Programm registriert war. Es war der „Anreiz, möglichst viele Patienten in ein DMP einzuschreiben“, heißt es in einem Sondergutachten von wissenschaftlichen Beratern des Bundesgesundheitsministeriums von 2017. Und natürlich auch ein Anreiz, neue Programme aufzulegen. Dass diese mit dem neuen Risikostrukturausgleich noch ausreichend bestehen, beurteilten die Berater „kritisch“.

Denn seit der Reform von 2009 bekommen Kassen aus dem Gesundheitsfonds umso mehr Geld, je mehr chronisch Kranke sie versichern. Das soll die höheren Behandlungskosten ausgleichen. Der Bonus für eine Teilnahme an einem DMP aber wurde gestrichen.

Für jeden Versicherten in einem Chronikerprogramm erhalten Kassen nur noch eine jährliche Pauschale von derzeit 123 Euro, der die administrativen Kosten deckt. Nicht gedeckt ist der Aufbau neuer Programme. Für den müssten Kassen erst einmal investieren, Schulungsprogramme aufbauen zum Beispiel. Das soll zwar langfristig durch niedrigere Behandlungskosten wettgemacht werden, wenn es den Versicherten durch die Therapieerfolge eines DMP besser geht – doch das ist Zukunftsmusik, während die Controller der Kassen auf die Kosten blicken, die heute entstehen.

Innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung werden verschiedene Lösungen diskutiert. Müsste es wieder höhere finanzielle Anreize für die Kassen geben? Oder sollte der Gesetzgeber sie dazu verpflichten, Chroniker-Programme als Regelleistung für ihre Versicherten anzubieten? Die meisten Kassen weisen das zurück – aus ihrer Sicht scheitern die Programme gar nicht am Geld, sondern an den komplexen Anforderungen. Auf Anfrage verweisen Barmer, DAK und Techniker auf den hohen Aufwand, zum Start eines Programms die vorgegebenen Schulungen aufzubauen und akkreditieren zu lassen. Die AOK nennt ein weiteres Beispiel: Für Menschen mit Herzinsuffizienz sieht das DMP ein Telemonitoring vor – niemand weiß aber bisher, welche Vergütung Ärzte dafür bekommen und welche Datenschutzregelungen nötig sind.

Fest steht, was auch eine G-BA-Sprecherin einräumt: Dass es „offensichtlich nicht funktioniert“. Gemeinsam mit allen Akteuren suche man daher nach „Umsetzungshindernissen“. Die Anforderungen an die Schulungsprogramme wurden bereits verringert. Ob das ausreicht?

Mit Ralf Hermes, Vorstand der IK – Die Innovationskasse, sagt auch ein Kassenchef, dass es „auch bei der Finanzierung hakt“. Hinzu kommt ja: Viele Patienten leiden nicht nur an einer, sondern an mehreren chronischen Erkrankungen – Diabetes und Rückenschmerz, Brustkrebs und Depression. Für sie macht die Teilnahme an mehreren DMP Sinn. Das aber erhöht die administrativen Kosten, und der Gesetzgeber hat festgelegt, dass die Kassen pro Versichertem stets nur eine Pauschale erhalten. Auch hier fehlt also der Anreiz, das Beste für die Patienten zu tun.

Das Beste wird nicht angeboten

Es gibt noch ein weiteres Problem. So gut die Idee der Chronikerprogramme sein mag: Das, was für die Patienten am besten ist, dürfen sie oft gar nicht bieten. Matthias Blüher, Leiter der Adipositas-Ambulanz an der Universität Leipzig, spricht von einem „ganz praktischen Problem“ für das geplante DMP für Menschen mit krankhaftem Übergewicht: Die für sie gemäß internationaler Leitlinien besten Therapien sind in Deutschland bisher keine Regelleistung der Kassen – und können deshalb nicht in das Programm aufgenommen werden. „Eine umfassende Ernährungstherapie, die Basis einer jeden Adipositasbehandlung, wird ohne Änderung der Heilmittelrichtlinie nicht zugänglich sein. Unterstützende Medikamente sind sogar gesetzlich von der Kostenübernahme zu Lasten der Krankenkassen ausgenommen“, sagt Blüher, der auch Vorstandsmitglied der Deutschen Adipositasgesellschaft ist.

Wird ein neues Chronikerprogramm erarbeitet, recherchieren hochrangige Experten zwar zunächst weltweit in den ärztlichen Leitlinien, welche Therapien den Patienten nach dem aktuellen Stand der Forschung am besten helfen. Dann aber müssen sie ihre Liste zusammenstreichen. Alles, was die Krankenkassen nicht ohnehin schon längts finanzieren, können sie nicht in das Programm schreiben. Ein Problem nicht nur bei Adipositas, sondern bei vielen chronischen Krankheiten. Auch das laufende DMP für Typ2-Diabetiker ist lange nicht so gut, wie es sein könnte.

„In den jetzigen DMP ist vieles, was in den Leitlinien steht, nicht drin“, meint Ralf-Uwe Häußler, Vorsitzender des Berliner Verbands der Diabetologen. Während die Forschung erfolgversprechende neue Therapien hervorbringt, hinken die Chronikerprogramme hinterher. „Wir müssen sehen, dass wir zunehmend machtlos sind, wenn zwischen Leitlinienerstellung und Übernahme in das Regelleistungsvolumen extreme Zeitabstände liegen oder Leistungen sich dort überhaupt nicht abbilden“, so Häußler. Matthias Riedl, Leiter des Medicum in Hamburg, einem Fachzentrum für Diabetologie und Ernährungsmedizin, geht noch weiter: „Das DMP Diabetes setzt völlig falsche Anreize, weil es viele der hilfreichsten Behandlungskonzepte überhaupt nicht abbildet.“ Bei Typ2-Diabetes sei eine Heilung mithilfe von Ernährungstherapie und Lebensstilmaßnahmen für die meisten Patienten erreichbar. „Diese Maßnahmen werden aber weder monitort noch bezahlt. Weniger Insulinbehandlungen bedeutet weniger Geld für die Kassen und für die Diabetologen.“

Ralf-Uwe Häußler kennt das Ringen. Für die Kassenärztliche Vereinigung Berlin war er an den Verhandlungen mit den Kassen über die regionalen Verträge beteiligt. Während es den Ärzten in der Hauptstadt gelang, eine Vergütung für die sogenannte Insulin-Deeskalation im regionalen DMP-Vertrag mit einer Reihe von Kassen zu verankern, war dies in Brandenburger bisher nicht der Fall. Eine Folge: In Berlin könnten Ärzte ihre bisher auf Insulin eingestellten Patienten „erheblich schneller umstellen“ als in Brandenburg, so Häußler: „Das können Sie als Praxis nur im großen Rahmen angehen, wenn es im Honorarsystem auch entsprechend verankert ist. Sie brauchen zum Beispiel gutes Personal wie Diabetesberater, um die Patienten in diesem Prozess intensiv zu begleiten. Wird das aber nicht vergütet, dann ist die notwendige zusätzliche Betreuung nicht gewährleistet.“ Und dann lassen Ärzte ihre Patienten lieber weiter Insulin spritzen, auch wenn die gute Aussichten hätten, davon wegzukommen.

Obwohl die DMP eigentlich zentral erarbeitet werden, entscheiden die regionalen Verträge also nicht nur über die Vergütung der Ärzte, sondern auch darüber, wie gut die Versorgung für die Patienten ist. Es ist ein weiterer Abstrich von dem Anspruch, mit den Programmen für eine evidenzbasierte, den ärztlichen Leitlinien folgende Behandlung zu sorgen. Die regionalen Unterschiede betreffen viele Chronikerprogramme und sind mitunter substanziell. Wie ist es zu erklären, das Brustkrebspatientinnen in Bayern ein Screening auf Depression als festen DMP-Bestandteil erhalten, anderswo aber nicht?

Grünen-Gesundheitspolitikern fordert Änderungen

Die Grünen-Politikerin Kirsten Kappert-Gonther will dieses Problem lösen. „Wenn die Leitlinien Maßnahmen vorsehen, die die Regelleistungen bisher nicht kennen, dann müssen sie in DMP aufgenommen werden können – gekoppelt an eine Überprüfung durch den G-BA“, fordert die stellvertretende Vorsitzende des Gesundheitsausschusses im Bundestag. Eine individualisierte Ernährungstherapie müsse für Adipositas-Erkrankte und Typ-2-Diabetiker ebenso Programmbestandteil sein wie künstlerische Therapien bei Depression. „Ein absolut guter Vorschlag“, findet der Berliner Diabetologe Häußler.

Kappert-Gonther will noch weitergehen, um die Chronikerprogramme zu den Patienten zu bringen. „Langfristig“ hielte es die Abgeordnete für richtig, dass die Programme, einmal erarbeitet, als Regelleistung automatisch allen Kassenpatienten zur Verfügung stünden. Bis dahin aber müssten die Finanzierungsmechanismen von Fehlanreizen befreit und Fristen eingezogen werden: „Wenn ein Programm in gesetzlichem Auftrag erarbeitet wurde, muss die Umsetzung innerhalb einer definierten Frist auch garantiert sein.“

Es wäre ein Auftrag für Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD). Der jedoch sah bislang keinen politischen Handlungsbedarf: „Etwaige Umsetzungshindernisse und die im G-BA beratenen möglichen Lösungsansätze beobachtet das Bundesgesundheitsministerium mit großem Interesse“, richtet eine Sprecherin Lauterbachs aus.

Das ist eine bemerkenswerte Haltung, wenn man sich an die Anfänge von DMP in Deutschland erinnert. Denn den Anstoß, die in den USA bereits gängigen Chronikerprogramme nach Deutschland zu holen, gab 2001 ein Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen im Auftrag der damaligen rot-grünen Bundesregierung. Die mangelhafte Versorgung chronisch Kranker machten die Experten schon damals wesentlich daran fest, dass „vielfach in einem nennenswertem Umfang vom gegenwärtigen Stand der besten verfügbaren Evidenz“ abgewichen werde. Und wo die Programme in den USA nicht funktionierten, machte es der Sachverständigenrat an fehlenden finanziellen Anreizen fest.

Einer der Hauptautoren war ein Gesundheitsökonom der Universität Köln. Sein Name: Prof. Dr. Dr. med. Karl W. Lauterbach. 



Diese Recherche erschien in unterschiedlichen Fassungen in der Berliner Zeitung, der Frankfurter Rundschau und bei den Riffreportern. Bild: Bild: pixabay/stanias